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注射玻尿酸类的微整项目可能会导致失明?

http://www.6mchina.com/ 来源:六美网 时间:2018-06-29 13:42
 

导读:近来由于玻尿酸注射使用较为广泛,也因此引起的栓塞案例较多,当然其他软组织注射填充和自体脂肪的注射填充引起的栓塞也是不少。这里小编会大篇幅讲解栓塞,为什么呢! 因为严

近来由于玻尿酸注射使用较为广泛,也因此引起的栓塞案例较多,当然其他软组织注射填充和自体脂肪的注射填充引起的栓塞也是不少。这里小编会大篇幅讲解栓塞,为什么呢!因为严重的栓塞可能导致皮肤坏死、破溃、黑痂、器官缺损、失明、脑血管意外等,严重甚至永久影响个人生理和心理。而受术者不易辨别,像静脉栓塞症状显现慢,往往得不到重视,但是引起了严重的后果,而要想栓塞治疗后得到理想的效果,那么你需要尽快诊断、及时治疗,越早治疗效果越理想。

选择经验丰富的医生尤为重要,更能避免栓塞的发生率,即使出现栓塞,也能及时而有效的去处理和治疗。而以下案例,大部分来自于江湖游医、黑作坊、工作室这些非法行医导致的栓塞严重后果。

血管栓塞指血管内血液凝固,栓塞管腔,血流无法通过。可继发于血管较长时间痉挛而引起,亦可因血液因素引起,如血液黏稠度增加、血小板聚集和破坏等导致血管栓塞。血管栓塞后可导致其供血的器官缺血,甚至坏死。

在正常的流血中出现的不溶于血液的异常物质(如果玻尿酸、胶原蛋白、自体脂肪),随血液循环运行至远处,阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的物质称为栓子。

栓子可以是固体(如血管壁脱落的血栓)、液体(如骨折时的脂滴)或气体(如静脉外伤时进入血流的空气)。以脱落的血栓栓子引起栓塞最常见,如肺动脉、脑动脉的栓塞。栓塞对机体的影响取决于栓塞的部位、血管的解剖特点和局部血液循环状态、栓塞后能否建立充分的侧枝循环,以及栓子的种类及来源。

常见的栓塞类型有血栓栓塞、脂肪栓塞、气体栓塞、羊水栓塞、肿瘤细胞栓塞、寄生虫栓塞和感染性栓塞。

第一,栓塞的分级:

大致分为轻、中、重三个等级,在下图同一个部位中,你可以完全明白栓塞严重程度的表现了▼

 

在不同的阶段的栓塞表现都有所不同,对栓塞的严重程度表现做一个分级,但请不要因此而延误最佳治疗时机,而是希望各位重视起来(早期、中期的栓塞只要得到及时而合适的治疗,一般恢复后效果都比较理想,倘若延误至晚期,才进行处理,只要出现了皮肤的坏死,就会有不同程度的瘢痕,而瘢痕一点产生极可能相伴终生,如果是视网膜栓塞或眼动脉栓塞导致视力问题,耽误治理时机,治疗后恢复视力几率相当低)。


 

轻度表现(容易和正常注射并发症混淆):轻微肿胀;开始显现地图样变化和花斑样变化;可有小范围的脓点和破溃,脓肿位置较表浅。

中度表现(在此时治疗还来得及):中、重度肿胀;地图样变化或花斑样变化更为明显,皮肤显现出坏死的趋势;出现较多的脓点,脓肿位置较深。

重度表现(此类治疗往往很难恢复到理想的效果):较大面积皮肤出现坏死、破溃、黑痂;出现器官缺损;出现失明、脑血管意外等其他重症。


第二,导致栓塞的原因

直接栓塞:是在注射时,针头直接刺入较粗血管内,栓子直接注射入血管,并引起物理性的栓塞。因为脸部的血管大多较细,所以在现实中并不常见。
 

间接入血栓塞:注射过程中,针尖贯穿或抽出时对血管形成创伤,导致血液缓慢流出,然而医生在没有发现的情况下(一般医生也不容易发现),又继续在血管外的组织间隙中继续注射填充物,出血与注射填充物使组织间的压力增大,当外界压力与血管收缩压达到平衡,却超过了血管的舒张压,就会使血液出现逆流现象,组织间隙内的血液与注射物的混合物重新被压入血管中,从而形成的栓塞。如下图所示▼
 

玻尿酸注射引起的大多数栓塞详细都是由此原因间接所致,其特点是有比较明显的出血和肿胀,并非在注射后立即就会出现栓塞症状,多数症状都是在按压塑形后显现,甚至有数月后迟发性的出现栓塞。

鼻部注射后立即出现栓塞症状,手术中有出血表现,术后立马就有明显的肿胀,并且呈现花斑样变化。如图▼
 

下图为印堂区注射,手术出血,滑车上动脉栓塞,由局部压力的增大还导致了远端脆弱的小血管爆裂出血。如图▼
 

由直接压迫有三种情况:

1、大多是继发于术中血管损伤较大的出血后,由血管外圧力突然增大或组织水肿导致压力间接增大挤压血管,阻断血流或造成血流不畅,从而出现的栓塞症状,并形成恶性循环使症状不断加重。
 

2、单纯的局部注射填充量过多,压迫造成的局部血运不畅,从而导致组织水肿,而组织水肿又进一步加重了压迫程度,如此让病情不断恶化。因此,即使没有血管损伤,也有可能出现的栓塞,这种栓塞症状大多出现较晚。

此等情况出现在鼻头过量注射而导致的压迫性静脉栓塞较为多发,早期不易察觉,症状较轻,所以经验不丰富的医生,常误认为是普通的肿胀,倘若不及时治疗,可能导致严重的并发症,而组织弹性较好的鼻根部,基本不会出现纯压迫性栓塞。所以并不建议鼻尖进行注射填充,而且塑形效果并不理想。

3、在注射某些假药后,出现感染,炎症反应导致局部压力增高,也可能在几天后出现压迫性的栓塞症状。

无论是直接注射入血管或者是压力性进入血管的栓子,其量均较为有限,即使阻断血流,也远比不上外科手术过程中直接切断或结扎血管所致的断流来得直接,然而玻尿酸栓塞的并发症确实远在手术所致的断流之上。
手术断流尚可通过周围的侧支循环来代偿局部组织的营养缺失,并在术后逐渐再生或增生血管,形成新的血运,而玻尿酸的栓塞,往往会通过顺流或逆流的血液循环进行扩散,连同支循环一起栓塞,直接造成局域大面积栓塞,引起血流不畅、组织坏死。

当然在产生血管栓塞的危险因素还必须要有

某些缺少侧枝循环的部位,如额部皮肤、眉间部皮肤、视网膜等,在这些部位产生栓塞,缺少侧枝循环的救助性血供;
曾经接受过手术的部位,由于手术的切口或分离,已经破坏了原有的血管网络,人为地造成了侧枝循环的减少。如开放鼻整形的鼻小柱切口,明显减少了鼻尖部的血供;
曾经外伤的部位,与手术切口类似。外伤也可以造成局部解剖的异常,使侧枝循环遭到破坏,组织供血减少;
其他减少供血的原因,如老年人、末梢循环较差的患者等。由于这些因素,使栓塞部位的组织无法得到侧枝循环的救助性供血,造成不可逆的组织坏死或功能障碍;
注射部位血管较丰富且粗大,容易被刺破;
注射技术。如注射量过大、推注压力过大、使用锐针反复多渠道穿刺等,均容易造成血管栓塞。

因此,小编分析,玻尿酸栓塞造成极其严重的后果,并不是因为局部血管堵塞,而是玻尿酸栓子的转移扩散,这也是玻尿酸导致的栓塞于其他生理或病理因素形成的栓塞最为本质的区别,因此在治疗方法上亦不相同。

1、顺流栓塞:是因为直接注射入血管的颗粒较小,并未直接导致堵塞,在较粗的血管中顺着血流向远端移动,堵塞了细小的血管分支,形成栓塞。
 

凡是玻尿酸导致动脉栓塞,基本上都有顺流转移的现象出现,就是在栓塞部位前方,顺血流方向出现了皮损,可以很明显的看到血管的走向。如图▼
 

2、逆流栓塞:大量注射材料进入动脉后,在高压下逆流而上,通过上一级的动脉,再顺流而下栓塞注射区域以外的血管;在栓塞点出现顺流转移现象的同时,出现逆流方向的皮损,常呈多个方向大面积扩散,更为严重的栓塞至失明以及脑内栓塞的现象,都是沿颈内动脉系统逆流而引起的栓塞。
 

当然除此之外,还有与凝血机制,血管内壁刺激收缩等等相关,这些导致栓塞的原因可能同时出现,也可能先后陆续出现,在不同的部位导致大面积的栓塞并发症。

3、交通支的血管栓塞:大量注射材料进入动脉后,在高压下通过交通支到达另一个动脉系统,造成远位的、不可思议的血管栓塞,如眶周注射后,填充剂进入面动脉(颈外动脉系统),通过交通支进入眼动脉(颈内动脉系统),再顺流到达视网膜中央动脉,产生栓塞。

第三,不同时期的栓塞表现

一、栓塞即刻(栓塞导致的失明大多发生于这一时期):

皮肤血管栓塞的最早表现是皮肤的色泽变化。动脉栓塞的表现是局部皮肤发白,继而出现花斑状;静脉栓塞表现为局部皮肤色泽加深或发紫。一般在一小时内,沿动脉的走向出现红色显影,注射的当时就出现明显的栓塞症状,这是诊断栓塞的重要标准,如果同时伴有周围皮肤的缺血、发白、红肿、淤青等症状,即为花斑样变化。

部分血管栓塞的患者会出现疼痛,尤其是较大的动脉被刺破或栓塞时有明显的疼痛,而小血管或静脉的栓塞疼痛不明显,在局部麻醉下注射时发生栓塞也无疼痛感。部分患者在栓塞发生后数日会出现局部钝痛,可能和继发感染有关。

注射后立马出现栓塞表现,鼻部玻尿酸注射后十五分钟,沿滑车上动脉有红色显影,出现:地图样变化▼
 

注射后立马出现栓塞表现,鼻部玻尿酸注射量过多,鼻头及鼻背部分区域发白,出现:花斑样变化▼
 

但是正常注射过多导致的压迫或患者伴有紧张、贫血时,也会出现发白的现象,因此非典型的、有些轻度的栓塞可能当时变化不明显,容易误诊。

二、早期栓塞(一天内):

肿胀更为明显,栓塞表现出现明显的远端转移,地图样变化、花斑样变化等症状更为明显。

此图为栓塞早期,不明平牌玻尿酸注射后第一天出现了典型的栓塞症状,花斑样变化▼
 

三、栓塞中期(注射后一到三天内):

栓塞早期没有发现,而未得到及时处理到栓塞中期,栓塞的面积基本固定,不在有明显扩大,不过已栓塞的部位症状会加重,组织水肿更为严重, 出现缺血症状,就开始有坏死的趋势了。甚至部分患者皮下组织已开始出现坏死液化,并通过皮脂腺排出,出现冒白点(类似粉刺样的脓肿颗粒)。

如图,栓塞中期,同一患者没有得到及时处理,注射后第三天,花斑样变化和肿胀更进一步加重,鼻尖皮肤开始出现坏死的趋势显现▼
 

图为另一患者的栓塞中期症状,注射后第三天,鼻尖出现粉刺样的脓肿颗粒▼
 

四、栓塞晚期(注射后超过三天):

栓塞发生后,如果侧枝循环无法提供及时的补充,则组织会产生继发性感染,局部出现典型的红肿热痛等炎症改变,严重时可产生全身的炎症反应。组织缺血数日后即可发生不可逆的变性和坏死,可致面容毁损。栓塞中期任然没有得到及时的治疗,出现明显的皮肤坏死症状。因此在注射后第三天常常是一个关键节点,在这之前,较少出现大面积的皮肤坏死,及时治疗,患者痊愈后,除早期的色素沉着外,后期就基本不会任何痕迹了。但是术后超过三天的患者,一旦出现皮肤坏死,则愈合后会留下不同程度的瘢痕。所以尽早发现,尽早治疗,从而恢复效果才会更好。

栓塞晚期,注射后第五天,该患者没有得到及时的治疗,鼻头皮肤出现坏死。鼻部发生皮肤坏死的主要原因有:多层次注射形成“夹心饼样”效应;注射层次过浅,注射量过大;注射物刺激致局部水肿,压迫血管后影响血液循环;如果患者皮肤较厚,弹性差,伸展性不好,就更容易引起肿胀而发生缺血;使用亲水性材料▼
 


五、栓塞治疗恢复后:

栓塞预后和栓塞的部位有关,注射材料的纯度、种类,栓塞的严重程度,是否及时治疗处理,患者自身的修复水平等等多种因素决定。

早期、中期的栓塞只要及时得到合适的治疗,一般恢复后效果都比较理想。

还有些并不严重的栓塞或本身自愈能力超强的患者,可自行消肿,局部可能出现一些小脓点,然后自行愈合,早期稍留色素沉着,后期基本没有明显的疤痕。
 

倘若延误至晚期,才进行处理,只要出现了皮肤的坏死,就会有不同程度的瘢痕,而瘢痕一点产生极可能相伴终生(不要相信有什么让疤痕消失的秘方,再好的去疤药,也最多只能让疤痕不那么突出明显而已,就算激光、手术也不能完全消除疤痕,更何谈药物)。如图▼
 

 第四,动脉和静脉栓塞

一、动脉栓塞:动脉栓塞的症状相对于静脉栓塞出现得比较快,注射后可能会马上出现局部发白、地图样变化或花斑样变化,而且动脉栓塞后的转移速度也快,栓塞范围大, 毛细血管指压反应迟钝,当然这和栓子直接或间接进入动脉血管内有关,栓塞症状大多比静脉栓塞要严重。如图▼

 

二、静脉栓塞:静脉栓塞比动脉栓塞症状要轻,一般表现为局部皮肤颜色加深,毛细血管指压反应加快,除了有栓子进入血管内外,更多与周围组织水肿形成的压迫有关,栓塞范围相对较小,一般出现在受压部位,不会出现转移。不过虽然静脉栓塞比动脉栓塞症状要轻,但是不及时处理,同样会出现严重的后果。如图▼

 

三、混合性栓塞:动脉栓塞和静脉栓塞一起出现,一般是先出现典型的动脉栓塞症状,然后在动脉栓塞引起严重的组织水肿后,出现压迫性的静脉栓塞症状。如图▼
 

第五,栓塞的治疗处理

栓塞治疗中的扩散和转移尤为重要,一旦栓子流动到细小、管径较窄的血管分支,尤其是视网膜动脉之类和眼球相关的血管以及颅内血管的风险最大。

因此,尽可能阻止扩散,才是早期治疗的首要目的,远端压迫、刺血减压、冰敷收缩血管才是最为关键的步骤。

当栓塞局限于某一部位,不再扩大病损范围,只要不是失明这等惨案,在局部组织坏死前,有着足够的时间对栓塞进行治疗,可待溶解酶发挥作用使玻尿酸颗粒液化后,再人为穿刺减压放出液化后的玻尿酸混合物,以降低水肿压力,减轻吸收溶解后液化的负担,最后才进行扩血管等相关治疗,来接触局部的梗阻症状,恢复营养血运,修复受损的组织。

第六、栓塞即刻的应急处理

1、立即停止,远端压迫

远端压迫,保护最危险的部位,尤其要压迫鼻根部两侧以及上眼眶下缘,以防栓子像眼动脉移动。

虽然有观点认为,倘若出现玻尿酸栓塞,栓子的流动在是几秒内就可以从周边进入眼动脉分支,当看到出现栓塞症状后在进行按压没有意义。单作者认为,此时的按压终究是有胜于无的,更建议在注射时就对眼周相关的血管交汇部位进行按压保护,比如在注射鼻背时,可以捏紧两内眦处,既方便注射,也可尽量避免玻尿酸进入内眦动脉。

2、刺孔、放血、减压

玻尿酸栓塞的因素中与压力有关的占了三项,因此减压是重中之重。
沿血流方向一路刺穿,既可减压,又可以建立血液的外流通道,避免因压力造成的血液受阻,放血的同时可使顺流而下的栓子尽可能排除体外,不但减少了顺流的范围,还可以避免上游血流受阻,对减轻逆流也可以起管教下的作用。

 


3、冰敷

传统理论上认为,血栓后应增加血液流动性以及正价血管扩张力,但是对于玻尿酸的栓塞,最大的风险并不是局部栓塞,而是栓子流动。一旦玻尿酸颗粒流动到细小动脉分支,尤其是视网膜动脉,结构相当可悲,因此尽量将其局限于某处方才为上策,所有一旦出现栓塞症状,在刺血后的第二部,就是冰敷。局部冷敷的作用是可以使血管收缩,尽量让栓子局限,减少大面积栓塞的可能。肾上腺素可以使局部血管强烈收缩,同样可以避免局限栓子流动,但使用时应注意高血压等禁忌证。

4、溶解

在进行以上三步操作的同时,医生最好能有助手同时配置溶解酶,配置成3~5倍的标准浓度,立即在栓塞部位注射,从血流方式的下游开始,逐渐向上游注射至栓塞部位,在注射至栓塞部位上游,越是接近栓塞部位,注射量越大。以使玻尿酸才开始出现明显的液化,因此在溶解酶见效的时间内,仍然可以进行冰敷。

5、使用激素类药

静脉推注地塞米松,减少组织排异和渗出,降低血液凝集反应,还可以预防溶解酶过敏形成的并发症。

6、再次穿刺排血

在溶解酶注射后约半个小时或一个小时,都可以在注射部位适当穿刺,也可以在原针眼穿刺,以协助排出溶解酶和栓子,能减少经组织吸收的液化混合物,同时减轻组织水肿,并试探血运的恢复情况。

7、其他

必要时使用抗生素治疗,三个小时后可根据情况再次放血,48个小时后,可进行热敷,以协助肿胀消退,急救及时一般不会出现表面坏死,若仍有营养性表面坏死症状,可使用抗菌多肽、湿润烧伤膏表面药物,注意预防凝血酶过敏。

晚期栓塞治疗:

在注射后3~4天为一个关键的时间段,栓塞严重的患者此时已经出现皮肤坏死的症状,这其实也是渗透自我修复的一个机制。

此时治疗原则:

尽快清创:去除坏死组织,保护周围健康组织,尽可能减少坏死。
抗感染治疗:表面湿敷碘伏或庆大霉素溶液、涂抹抗菌多肽;全身静脉点滴广谱抗生素。
扩血管治疗:使用类固醇激素、低分子肝素和阿司匹林类药物以及丹参、罂粟碱活血等。
表面修复治疗:使用人重组表皮生长因子、抗菌多肽、湿润烧伤膏等。
溶解:必要时,在关键点位再次注射溶解酶。
对症综合治疗:用百分之五十的硫酸镁溶液湿敷,减轻局部水肿,使用高压氧等。

四、辅助治疗

1、高压氧
高压氧治疗是在超过一个大气压的环境中,呼吸纯氧气治疗的方法。

2、热敷
在栓塞治疗后3天,无明显感染和液化,可以进行热敷。

第七,栓塞导致失明

面部美容填充栓塞引起失明是很少见的,但这却是最让人恐慌的并发症。临床案例、学术报道失明案例中,自体脂肪填充的发生率相对较高,而治疗效果相对不理想。然后是玻尿酸,然后是胶原蛋白等注射物,但只要治疗及时,恢复效果都较为理想。其中眉间和鼻部填充发生案例在总发生案例的一半以上。
 

一、临床表现:
视力下降或失明。在注射当时即可出现视力突然下降、一过性或反复发作的黑蒙、部分或全部的失明。
瞳孔放大,光反射消失。栓塞侧的瞳孔直接光反射消失,间接光反射存在。
眼周肌肉麻痹。眼动脉的栓塞可以影响到眼周的肌肉组织,如上睑提肌、眼内肌等,影响肌肉的功能。
可从上文讲解所知,所有的并发症都是由相应部位血管栓塞引起。填充物进入并栓塞血管后造成组织缺氧,如不及时干预治疗,将会造成组织不可逆性的损伤。相对来说,视网膜中央动脉、视网膜中央静脉、,视网膜中央动脉及其分支动脉、眼动脉栓塞后都可以影响视网膜血液供应而导致失明。


(如上图所示:眼部及眼周的血管,蓝色标记的动脉与栓塞失明有关,红色标记的血管一旦栓塞可经交通支脉进入眼内,堵塞蓝色标记的血管,并且引起失明)

眉间注射时,注射材料进入破损的滑车上动脉后,压力过高,注射材料逆行至鼻背动脉,继续逆行至眼动脉,停止注射时,压力减低,注射材料被动脉压推入视网膜中央动脉及其分支动脉,引起失明;面动脉在面部较表浅,且有大量的侧副循环和吻合支,它们共同构成了一个复杂的网络系统,这就使进入血管的颗粒可以随血流到处移动,栓塞血管,造成远隔器官的损害。如:注射材料填充右侧鼻唇沟的患者出现左眼失明,可能就是由于填充物颗粒随鼻部动脉的交联到达并栓塞左眼动脉引起。填充物颗粒注入面动脉→内眦动脉→滑车上动脉→鼻背动脉→眼动脉,导致对侧眼动脉栓塞,引起失明。可知这些颗粒还可随血流从眼动脉到达并栓塞远端的眼内肌动脉,睑内外侧动脉,视网膜中央动脉等使其供应部位缺血缺氧而引起眼肌麻痹、眼睑下垂、视野缺损、视力下降、眼痛等症状。充物颗粒到达并栓塞视神经的供应血管如栓塞前部睫状后动脉和后部脑膜丛的小分支,还可引起缺血性视神经萎缩。填充物颗粒若继续随眼动脉逆行到颈内动脉,则可栓塞大脑前、中、后等动脉引起脑梗。

眉间处的知名动脉较多且表浅,鼻周的血管与眶周动脉又相通,所以此区手术比较危险,对医生的要求也很高,所以自体脂肪填充后失明并发症发生率高,眉间和鼻部填充最危险。

二、预防措施:

视觉缺失甚至失明,在眼周区域注射填充物很危险,而且发生并发症的报道越来越多。一般注射玻尿酸导致的栓塞治疗效果比较好(不过总的治愈率并不高),而脂肪填充效果相对较差,往往难以改善。而且小编一向认为预防为主,治疗为辅,通过适当的方法避免的发生比出现症状后在治疗好得多。毕竟目前为止,任然没有很好的治疗方法,你们切勿想着发生后再治疗。

(编辑:爱吃粘豆包)
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